Як варта выбіраць параметры NPWT для хранічных ран?

Практычны дапаможнік, заснаваны на доказах

Асноўная ўвага надаецца пяці асноўным тыпам: дыябетычная ступня, венозныя язвы, пралежні, артэрыяльныя язвы і незагойныя раны | База дадзеных: экспертны кансенсус 2017 г.; Гібсан, 2022 г.; рэкамендацыі IWGDF/NPUAP

Пасля публікацыі нашага папярэдняга артыкула «Выбар параметраў НПХТ для вострых ран» шматлікія клініцысты паведамілі, што хранічныя раны ўяўляюць сабой «найбольш складаны аспект» прымянення НПХТ, які характарызуецца складанымі тыпамі ран, працяглай працягласцю захворвання, рознымі ўзроўнямі экссудацыі і рознымі інфекцыйнымі статусамі; нават нязначныя адхіленні ў выбары параметраў могуць паставіць пад пагрозу агульную тэрапеўтычную эфектыўнасць. Сёння мы сістэматычна разгледзім асноўныя параметры НПХТ, якія прымяняюцца да хранічных ран, з мэтай дапамагчы клініцыстам прымаць хуткія і дакладныя рашэнні.

У гэтым артыкуле разглядаюцца пяць тыпаў хранічных ран (C1–C5), пачынаючы ад рэкамендаваных дыяпазонаў адмоўнага ціску і выбару павязкі і заканчваючы частатой змены павязкі і параўнаннем паміж павязкамі з пены PU/PVA; усе дадзеныя суправаджаюцца крыніцамі, заснаванымі на доказах, і могуць быць непасрэдна выкарыстаны ў якасці клінічных даведнікаў.

C1 | Дыябетычная язва ступні (ДЯС)

Клінічныя сцэнарыі

Дыябетычныя язвы ступні 2–4 ступені па Вагнеру, якія суправаджаюцца інфекцыяй або паражэннем глыбокіх тканін, патрабуюць адэкватнага дрэнажу і садзейнічання ўтварэнню грануляцыйнай тканкі. Язва ступні дыябетычнай ступні Вагнера з'яўляецца адной з найбольш шырока ўжывальных абласцей для NPWT пры хранічных ранах, а таксама з'яўляецца адным з самых складаных тыпаў ран для клінічнага лячэння — асабліва распаўсюджаныя выпадкі, якія ўключаюць суіснуючыя плантарныя пазухавыя хады, тунэльныя прасторы і змешаныя інфекцыі.

рэкамендаваны параметр

Выбар шаўнога матэрыялу: PU супраць PVA - як яго варта выбіраць у выпадках DFU?

Найбольш значная клінічная праблема ў лячэнні дыспепсічнай фукуснай пухліны заключаецца ў высокай гетэрагеннасці марфалогіі раны, пры якой у аднаго пацыента могуць назірацца як шырокія язвы, так і глыбокія пазухавыя хады. Выбар перавязачных матэрыялаў павінен быць дакладна падабраны ў адпаведнасці з канкрэтнымі анатамічнымі характарыстыкамі раны:

Чорная поліўрэтанавая пена: валодае выдатнымі ўласцівасцямі, якія спрыяюць грануляцыі, і падыходзіць для падрыхтоўкі ран вялікай плошчы з язвамі; аднак рызыка ўрастання тканін больш выяўленая ў выпадках дыспепсічнай фукуса язвавых ран, якія патрабуюць частай змены павязак.

ПВА-пена: высокая трываласць на разрыў з'яўляецца яе асноўнай перавагай, якая гарантуе, што яна не разбураецца падчас выдалення плантарных пазух; яе нізкія адгезійныя ўласцівасці абараняюць далікатныя раны, што робіць яе прыдатнай для тунэльнага або транскутаннага тыпу ДЮС.

Камбінаваная стратэгія: сінусавыя тракты, запоўненыя ПВА + пакрыццё раны поліўрэтанам; гэты падыход можа адначасова забяспечыць бяспеку апрацоўкі раны і адэкватны дрэнаж.

Гібсан 2022 Доказы: неабходна праяўляць асцярожнасць пры выкарыстанні метадаў высокага адмоўнага ціску з ПВА.

Абгрунтаванне, заснаванае на доказах: рызыка разбурэння ПВА-пены пад высокім адмоўным ціскам

Даследаванне, апублікаванае Gibson DJ на JWOCN 2022, паказвае, што адхіленні ў цэнтральнай перадачы ціску ў пенапласце ПВА пачынаюць назірацца пры 140 мм рт.сл.; пры 200 мм рт.сл. 50% узораў выходзяць з ладу, а 93% узораў дэманструюць нераўнамернае размеркаванне ціску па краях. У перыяд заражэння DFU рэкамендуецца -175 мм рт.сл., паколькі гэта набліжаецца да крытычнага парога разбурэння для ПВА; рэкамендацыі наступныя:

• Калі падчас інфекцыйнай фазы патрабуецца дрэнаж пад высокім адмоўным ціскам (>175 мм рт.сл.), перайдзіце на чорную поліўрэтановую пену.

• Падчас накладання павязкі з ПВА ўважліва сачыце за эфектыўнасцю дрэнажу па краях раны; калі назіраецца лакальнае назапашванне экссудата, падумайце аб змене павязкі.

Клінічныя болевыя кропкі

Напамін пра тое, як пазбегнуць распаўсюджаных памылак

Няправільнае тампонаванне пазухавых шляхоў DFU з'яўляецца адной з найбольш распаўсюджаных прычын няўдачы NPWT; выпадкі, калі ўрастанне тканін пасля тампонавання поліўрэтанавай пенай прыводзіць да разрыву падчас выдалення або ўзмацнення болю, нярэдкія. Для тампонавання пазухавых шляхоў неабходна выкарыстоўваць белую пену PVA.

C2 | Венозная язва (ВЯ)

Клінічныя сцэнарыі

Венозныя язвы ніжніх канечнасцяў павярхоўныя з умеранай экссудацыяй, часта рэцыдывуюць і патрабуюць працяглага лячэння. Пацыенты з венознымі язвамі звычайна маюць працяглы курс захворвання, патрабуюць паўторных візітаў да лекара і нясуць значную псіхалагічную нагрузку; такім чынам, бесперапынны рэжым нізкага ціску NPWT можа паменшыць як боль, звязаны з частай зменай павязак, так і звязаную з гэтым эканамічную нагрузку.

рэкамендаваны параметр

Чаму ПВА з'яўляецца пераважным выбарам для ВЛУ?

ВЛУ з'яўляецца адным з аптымальных паказанняў для выкарыстання ПВА-пены ў тэрапіі NPWT па трох прычынах:

1. Пры павярхоўных ранах нізкага ціску дастаткова для належнага дрэнажу: у дыяпазоне ад -50 да 80 мм рт.сл. ПВА дэманструе раўнамернае размеркаванне ціску, што выключае любую рызыку няўдачы з-за высокага адмоўнага ціску.

2. Нізкая адгезія памяншае боль, звязаны з паўторнай зменай павязкі: працяглая паўторная змена павязкі з'яўляецца асноўнай крыніцай болю, прычым нізкаадгезійныя ўласцівасці ПВА значна пераўзыходзяць уласцівасці ПУ. У даследаванні Гібсана 2022 года выразна адзначалася, што пенапласт ПВА валодае больш «мяккімі» характарыстыкамі.

3. У інструкцыі па эксплуатацыі прадукту 3M WhiteFoam у якасці паказанняў для лячэння рэкамендуюцца павярхоўныя раны, прычым тыповай павярхоўнай ранай з'яўляецца VLU.

Падтрымка экспертаў

Рэкамендацыі, заснаваныя на доказах: экспертны кансенсус 2017 г.

У экспертным кансенсусе 2017 года гаворыцца: для хранічных ран рэкамендуюцца параметры NPWT ад –16.6 да –6.6 кПа (ад –125 да –50 мм рт.сл.); узровень доказнасці — B. VLU рэкамендуе рэжым бесперапыннага нізкага ціску (ад –50 да –80 мм рт.сл.), што цалкам адпавядае аб'ёму гэтага кансенсусу.

клінічныя парады

Пацыентам з ВНУ, якія праходзяць НПХТ, варта адначасова праводзіць прэсатэрапію (эластычныя манжэты/эластамерныя бандажы); НПХТ спрыяе гаенню ран, а прэсатэрапія карэктуе вянозную гіпертэнзію – разам яны ўтвараюць стандартны рэжым лячэння. НПХТ не можа замяніць прэсатэрапію.

C3 | Пралежні (язва пад уздзеяннем ціску)

Клінічныя сцэнарыі

Пралежні III–IV стадыі, якія характарызуюцца стратай тканіны і падрываннем або ўтварэннем пазухавых шляхоў, часцей за ўсё назіраюцца ў крыжава-копчыкавай вобласці або вобласці пяткі. Пацыенты з пралежнямі звычайна ўключаюць тых, хто працяглы час быў прыкаваны да ложка, пакутуе ад дрэннага харчавання або мае зніжаную адчувальнасць; таму чыстая тэрапія пралежнямі з'яўляецца найважнейшым умяшаннем для падрыхтоўкі раны ў пацыентаў з пралежнямі III–IV стадыі.

рэкамендаваны параметр

«Шматслаёвая стратэгія» для NPWT пры лячэнні пралежняў

Лячэнне пралежняў з дапамогай NPWT патрабуе рэалізацыі «шматслаёвай стратэгіі», заснаванай на стадыі раны; гэта асноўны прынцып, які адрознівае лячэнне NPWT ад лячэння іншых хранічных ран:

Пры павярхоўных пралежнях III стадыі пераважным выбарам з'яўляецца белы пенапласт ПВА. Ён забяспечвае дастатковы дрэнаж павярхоўных ран пад нізкім ціскам, а яго нізкая адгезія робіць яго прыдатным для ран, якія патрабуюць частай ацэнкі.

Глыбокія, шырокія пралежні IV стадыі: чорная поліўрэтанавая пена падыходзіць для падрыхтоўкі раны, забяспечвае выдатны эфект, які спрыяе грануляцыі, і падрыхтоўвае месца для наступнага хірургічнага закрыцця.

Стадыя IV з тунэляваннем/сінусавым хадам: рэкамендуецца камбінаваная стратэгія запаўнення сінусавага хаду полівінілацэтатам (ПВА) з наступным пакрыццём раневага ложа поліуретанам (ПУ). Выкарыстанне ПУ ўнутры сінусавага хаду недапушчальна — выдаленне можа прывесці да разрыву з-за ўрастання тканін.

Аналіз адрозненняў ад экспертнага кансенсусу 2017 года

Праверка на аснове фактычных дадзеных

Экспертны кансенсус 2017 года рэкамендуе параметры NPWT -10.6 кПа (прыблізна -80 мм рт.сл.) для пралежняў з узроўнем доказнасці B; наадварот, матрыца параметраў Excel рэкамендуе значэнні ад -125 да -175 мм рт.сл., прычым верхняя мяжа значна перавышае дыяпазон, рэкамендаваны кансенсусам.

Заўвага: Рэкамендаванае агульнае значэнне адмоўнага ціску складае -80 мм рт.сл.; аднак для глыбокіх пралежняў IV стадыі, якія суправаджаюцца інфекцыяй або значнай экссудацыяй, часта клінічна патрабуецца больш высокі адмоўны ціск. Рэкамендуецца ўсталёўваць адмоўны ціск у залежнасці ад канкрэтнага стану раны: для павярхоўных або стабільных стадый выкарыстоўвайце -80 мм рт.сл.; для глыбокіх або інфікаваных стадый выкарыстоўвайце ад -125 да 175 мм рт.сл., але ў такіх выпадках неабходна ацаніць прыдатнасць ПВА.

C4 | Артэрыяльная язва

Клінічныя сцэнарыі

Ішэмічныя язвы ніжніх канечнасцяў, выкліканыя перыферычнымі артэрыяльнымі захворваннямі, праяўляюцца з глыбокай раневай паверхняй, мінімальнай колькасцю экссудата і надзвычай павольным гаеннем. Артэрыяльныя язвы ўяўляюць сабой найбольш складаны тып хранічных ран для лячэння з дапамогай НПХТ, дзе недастатковае кровазабеспячэнне з'яўляецца асноўнай перашкодай для гаення, а «дадатковы адмоўны ціск», які выкарыстоўваецца пры НПХТ, можа яшчэ больш пагоршыць ішэмію.

рэкамендаваны параметр

Ключавая перадумова: ацэнка кровазабеспячэння

Абсалютнае супрацьпаказанне: цяжкая ішэмія

Пацыентам з цяжкай ішэміяй (ІПН < 0.5), якія яшчэ не прайшлі рэваскулярызацыю, NPWT супрацьпаказаная. У «Кіруючых прынцыпах агляду рэгістрацыі прылад для тэрапіі ран з адмоўным ціскам» (рэдакцыя 2024 г.) «цяжкая ішэмія без папярэдняй рэваскулярызацыі» ў якасці абсалютнага супрацьпаказання выразна пазначана.

Асноўны прынцып NPWT для артэрыяльных язваў — «нізкі ціск, бесперапыннае прымяненне і ўважлівы маніторынг»:

Крытэрыі адбору: ABI > 0.5; перанесеная або права на рэваскулярызацыю; ацэнка дастатковага кровазабеспячэння.

Налады нізкага ціску: рэжым бесперапыннага нізкага ціску ад -40 да 80 мм рт.сл. дастатковы для задавальнення патрэб дрэнажу і прадухіляе пагаршэнне ішэміі пад высокім ціскам.

Падыходзяць як ПВА, так і ПУ: у дыяпазоне нізкага ціску ні ПВА, ні ПУ не нясуць рызыкі няўдачы; выбар залежыць ад марфалогіі раны (пазуха → ПВА; рана вялікай плошчы → ПУ).

Уважлівы маніторынг: падчас кожнай змены павязкі ацэньвайце колер раны, змены экссудата і інтэнсіўнасць болю; калі адбываецца любое пагаршэнне стану, неадкладна прыпыніце чыстахронную хірургію і перагледзьце кровазабеспячэнне.

Доказы, заснаваныя на доказах

Як у рэкамендацыях IWGDF 2019 года, так і ў рэкамендацыях TASC II падкрэсліваецца, што перад ужываннем NPWT пры ішэмічных ранах неабходна ацаніць кровазабеспячэнне, а ў выпадках цяжкай ішэміі спачатку варта правесці рэваскулярызацыю. У экспертным кансенсусе 2017 года цяжкая ішэмія таксама пералічана як супрацьпаказанне для ўжывання NPWT.

C5 | Незагойныя раны (працягласць >4 тыдні)

Клінічныя сцэнарыі

Калі раны з-за розных прычын не гояцца больш за 4 тыдні, для падрыхтоўкі раны варта выкарыстоўваць НПХТ. Такія раны з'яўляюцца «апошняй лініяй абароны» для НПХТ, а менавіта выратавальнай тэрапіі пасля няўдалага лячэння ран.

рэкамендаваны параметр

Абгрунтаванне выбару паміж рэжымамі «Бесперапынны» і «Перыядычны» на аснове доказаў

У экспертным кансенсусе 2017 года раны, якія не загойваюцца, выразна вызначаны як сцэнарыі, у якіх можна выкарыстоўваць перыядычны рэжым. Кансенсус 2017 года абвяшчае: перыядычны рэжым (5 хвілін уключэння/2 хвіліны перапынку), узровень доказнасці B.

Бесперапынны рэжым: падыходзіць для ранняй стадыі інфекцыі, якая характарызуецца значнай эксудацыяй і некантраляванай інфекцыяй.

Перарывісты рэжым: падыходзіць для стабільнай фазы пасля зніжэння эксудацыі; у гэтым рэжыме выкарыстоўваецца перарывісты адмоўны ціск для імітацыі «мікрадэфармацыі», тым самым спрыяючы росту грануляцыйнай тканкі.

ПУ супраць ПВА: ацэнка грануляцыйнай тканіны вызначае аптымальны выбар

Ключ да выбару PU/PVA для лячэння незагойных ран заключаецца не ў тыпе раны, а ў ацэнцы стану росту грануляцыйнай тканкі:

4. Празмерная гіперплазія грануляцыйнай тканкі → белая пена ПВА. Гібсан (2022) пацвердзіў, што пена ПВА мае высокую шчыльнасць і малы памер пор, тым самым абмяжоўваючы ўрастанне тканак. У кіраўніцтве па прадукце 3M таксама рэкамендуецца выкарыстоўваць ПВА ў сітуацыях, калі неабходна кантраляваць празмерную гіперплазію грануляцыйнай тканкі.

5. Недастатковы рост грануляцыйнай тканкі → чорная поліўрэтанавая пена. Структура з вялікімі порамі спрыяе ўрастанню грануляцыйнай тканкі і яе гіперплазіі.

6. Нявызначанасць у ацэнцы: рэкамендуецца спачатку выкарыстоўваць поліуретанавы алей для стымулявання росту грануляцыйнай тканкі; пасля таго, як рана паменшыцца ў памерах, перайсці на полівінілавы алей для падтрымліваючага лячэння.

Праверка на аснове фактычных дадзеных

У экспертным кансенсусе 2017 года хранічныя незагойныя раны выразна пералічваюцца як паказанні да правядзення NPWT, рэкамендуючы параметры ў дыяпазоне ад –16.6 да –6.6 кПа (ад –125 да –50 мм рт.сл.) з узроўнем доказнасці ступені B; наадварот, матрыца параметраў Excel рэкамендуе значэнні ад –125 да –175 мм рт.сл. — ніжняя мяжа адпавядае кансенсуснай рэкамендацыі, — у той час як верхняя мяжа –175 мм рт.сл. значна перавышае кансенсусна рэкамендаваную верхнюю мяжу –50 мм рт.сл.

Рэкамендацыі: пачатковы ціск -125 мм рт.сл. можа пакрыць большасць незагойных ран; верхнюю мяжу рэкамендуецца ўмерана знізіць са -175 мм рт.сл. да -125–150 мм рт.сл.; калі сапраўды патрабуецца дрэнаж пад высокім ціскам, можна разгледзець кароткачасовае прымяненне -175 мм рт.сл. пры ўмове стараннай ацэнкі прыдатнасці ПВА.

ПУ супраць ПВА: Кароткі даведнік па выбары прэпарата для хранічных ран

Сістэматычнае параўнанне, заснаванае на даследаванні Gibson 2022 года і інструкцыях па эксплуатацыі прадукцыі 3M, прызначанае для таго, каб дапамагчы клініцыстам хутка прымаць рашэнні:

Кароткі даведнік па супрацьпаказаннях

NPWT катэгарычна супрацьпаказаная (ні ПВА, ні ПУ не прымяняюцца).

1. Раны ад злаякасных пухлін (могуць спрыяць росту пухліны)

2. Нелечаны астэаміэліт

3. Некантралюемае актыўнае крывацёк

4. Аголеныя органы ў выпадках некішачнага свіршча

5. Цяжкая ішэмія (ІПБ <0.5) без рэваскулярызацыі

6. Некратычная тканіна не была выдалена

Спасылкі: Кіруючыя прынцыпы рэгістрацыі прадуктаў для дрэнажных прылад з адмоўным ціскам (рэдакцыя 2024 г.); Кіраўніцтва карыстальніка 3M VAC

Тры асноўныя клінічныя праблемы NPWT для лячэння хранічных ран

Балючая кропка 1: універсальны падыход да выбару павязкі

У клінічнай практыцы чорная поліўрэтанавая пена аднастайна выкарыстоўваецца для лячэння ўсіх хранічных ран. Аднак розныя тыпы ран маюць вельмі розныя патрабаванні да матэрыялаў PVA/PU — поліўрэтан, які выкарыстоўваецца для пазух, можа ламацца, у той час як поліўрэтан, які наносіцца на павярхоўныя раны, можа прывесці да празмернага ўтварэння грануляцыйнай тканкі; таму дакладны выбар павінен быць зроблены ў залежнасці ад анатамічнай структуры раны і яе бягучага стану грануляцыі.

Балючая кропка 2: налады ціску не ўлічваюць талерантнасць да ПВА.

У клінічнай практыцы адмоўны ціск пры хранічных ранах звычайна ўстанаўліваецца аднастайна ў межах ад -150 да -175 мм рт.сл.; аднак Гібсан і інш. (2022) паказалі, што пенаполівінілавы спирт пачынае разбурацца, калі адмоўны ціск перавышае 140 мм рт.сл. Пры выкарыстанні ПВА ва ўмовах высокага адмоўнага ціску неабходна ацаніць эфектыўнасць дрэнажу, і пры неабходнасці варта разгледзець магчымасць выкарыстання поліуретану або камбінаванай стратэгіі.

Балючая кропка 3: грэбаванне каштоўнасцю перарывістага рэжыму

Доўгатэрміновае выкарыстанне бесперапыннай тэрапіі адмоўным ціскам пры хранічных ранах можа прывесці да «стомленасці ад адмоўнага ціску», якая характарызуецца зніжэннем адаптацыі да раны. Экспертная ацэнка 2017 года рэкамендуе пераход ад стабільнай фазы да перыядычнага рэжыму (5 хвілін уключэння/2 хвіліны перапынку) для стымуляцыі мікрадэфармацыі і росту грануляцыйнай тканкі; аднак клінічная рэалізацыя гэтага падыходу застаецца недастатковай.

Крыніцы доказаў і цытаты

1. Кітайскі часопіс апёкаў. Нацыянальны экспертны кансенсус па ўжыванні тэрапіі ран з адмоўным ціскам (NPWT) у хірургіі апёкаў (выданне 2017 г.) [J]. Кітайскі часопіс апёкаў, 2017, 33 (3): 129–135.

2. Рэкамендацыі IWGDF 2019. Міжнародная рабочая група па рэкамендацыях па дыябетычнай ступні. https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – інструкцыі па эксплуатацыі прадуктаў WhiteFoam і GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. Гібсан Д.Дж. Параўнанне біямеханічных характарыстык 3 пен NPWT. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Кіруючыя прынцыпы для агляду рэгістрацыі прадуктаў для дрэнажных прылад з адмоўным ціскам (рэдакцыя 2024 г.). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. Рэкамендацыі па прафілактыцы і лячэнні пралежняў NPUAP/EPUAP 2019 г.

7. Рэкамендацыі TASC II (Рэкамендацыі па захворваннях перыферычных артэрый Панаатлетычнага таварыства). https://www.tasc-2-pad.org/

Гэты артыкул складзены на аснове медыцынскіх дадзеных, заснаваных на доказах, і прызначаны выключна ў якасці даведкі для клінічных спецыялістаў. Канкрэтны план лячэння павінен быць вызначаны ліцэнзаваным лекарам зыходзячы з індывідуальных абставін кожнага пацыента.